В этом посте рассматриваются состояния, которые часто встречаются в клинической практике, и несмотря на то, что они в большинстве случаев правильно диагностируются, могут вызывать затруднения в своевременной постановке диагноза инсульта и начала соответствующей терапии. В следующем — более редкие состояние. Нажмите на колокольчик (уведомления), чтобы не пропустить его.

Большинство хорошо зарекомендовавших себя методов догоспитальной диагностики инсульта сосредоточены на выявлении ее типичных симптомов, таких как односторонняя слабость в верхней конечности, опущение угла рта или нарушение речи. Однако инсульты - хамелеоны проявляются атипичными симптомами. Общие симптомы среди госпитализированных пациентов с инсультом-хамелеоном включают: головокружение, тошноту/рвоту, спутанность и снижение уровня сознания, изменение психического статуса, общую слабость и выраженную артериальную гипертензию.

Головокружение является одним из наиболее частых симптомов среди инсультов- хамелеонов, оцениваемых в экстренном порядке. Экспертами по вестибулярным заболеваниям и диагностическим ошибкам был предложен новый подход к оценке экстренных жалоб на головокружение, получившим название TiTRATE. Этот подход фокусируется на начале, продолжительности и развитии (time) головокружения, а также на действиях, движениях или ситуациях, провоцирующие головокружение (triggers) и целенаправленное обследование у постели больного (targeted examination).
Некоторые больные ТИА могут предъявлять жалобы на спонтанный эпизодический вестибулярный синдром. Когда головокружение вызвано острым ишемическим инсультом, типичным проявлением является острый вестибулярный синдром без явного предшествующего воздействия или триггера. Острый вестибулярный синдром определяется острым началом, продолжительным головокружением, длящимся от нескольких дней до нескольких недель и сопровождается рвотой, нистагмом или постуральной неустойчивостью.

Пациентам с малым инсультом, инсультом с минимальным или малозаметным неврологическим дефицитом, часто ставят неверный диагноз. Иногда небольшие инфаркты могут быть неправильно истолкованы как периферические невропатии. В частности, инфаркт прецентральной извилины может привести к опущению запястья, что может быть ошибочно диагностировано как паралич лучевого нерва. Центральные и периферические причины опущения запястья можно дифференцировать, попросив пациента сомкнуть руку в кулак. У пациентов с истинным параличом лучевого нерва будет ухудшаться опущение запястья, в то время как у пациентов с центральным поражением будет демонстрироваться подъем кисти из-за синкинетического сокращения мышц-разгибателей предплечья.

Пациенты с ТИА подвержены значительному риску последующего инсульта, причем самый высокий риск приходится на первые несколько дней после исходного события. Клинические симптомы, наиболее характерные для ТИА, включают: слабость в двух конечностях или в одной конечности и лице, снижение чувствительности в двух конечностях или в одной конечности и лице, гомонимную гемианопсию, монокулярную слепоту (amaurosis fugax), афазию или дизартрию. Другие неврологические симптомы, в том числе головокружение и неустойчивость походки, также могут быть связаны с ТИА. Как отмечалось выше, жалобы на головокружение у пациентов с ТИА часто связаны со спонтанным эпизодическим вестибулярным синдромом.

Хотя подавляющее большинство обращений по поводу головной боли не связано с опасными состояниями, среди пациентов с ТИА и малыми инсультами головная боль в начале симптомов, по оценкам, возникает почти у 18% пациентов. В качестве первого шага диагностики следует установить различие между случаями, когда головная боль и инсульт возникают в непосредственной близости друг от друга по времени, а не в разное время. Головные боли могут быть спровоцированы инсультом/ТИА, инсульт/ТИА может спровоцировать приступ мигрени, приступ мигрени может спровоцировать инсульт/ТИА, и, в редких случаях, инсульт может возникать во время типичной мигрени с приступом ауры (например, мигренозный инфаркт). Также важно иметь в виду, что, хотя и редко, такое заболевание как артериопатия мелких сосудов (например, церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией [CADASIL]) или васкулит с вовлечением центральной нервной системы, могут вызывать головные боли и цереброваскулярные заболевания, а также тот факт, что мигрень, особенно с аурой, является фактором риска инсульта.

Источник: Wallace EJC, Liberman AL. Diagnostic Challenges in Outpatient Stroke: Stroke Chameleons and Atypical Stroke Syndromes. Neuropsychiatr Dis Treat. 2021 May 13;17:1469-1480. doi: 10.2147/NDT.S275750. PMID: 34017173; PMCID: PMC8129915.